M8

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 6 meses

Padre/madre que aparece en la lista

Nombre del(a) visitante domiciliario:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) padre/madre:

Nombre del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

1.	Nivel de educación:

Actualmente inscrito/a en la escuela media	Formación/educación universitaria

incompleta

Actualmente inscrito/a en secundaria	Diplomatura

Nivel de estudios menor al secundario	Licenciatura o superior

Título de enseñanza secundaria/Diploma de Educación General (GED)

Otro:

Certificación o formación técnica

2. En los últimos 6 meses, ¿hubo algún día en que no tuviera cobertura de un seguro de salud?

Sí	No

3.	¿Cuáles son las 2 fechas más recientes en las que se utilizó una herramienta validada de interacción entre padres/madres y niños/as: (PICCOLO para Early Head Start [EHS]; Chequeo CHEERS (CCI) Herramienta para HFA) con los padres/madres y el/la visitante domiciliario?

a. Fecha de la interacción entre padres/madres y niños/as: / /20

b. Fecha de la interacción entre padres/madres y niños/as: / /20 (si se completó)