M7A

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 3 meses

Padre/madre que aparece en la lista

Nombre del(a) visitante domiciliario:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) padre/madre:

Nombre del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

1.	¿Cuáles son las 2 fechas más recientes en las que se utilizó una herramienta validada de interacción entre padres/madres y niños/as (PICCOLO para Early Head Start [EHS]; Chequeo CHEERS (CCI) Herramienta para HFA) con los padres/madres y el/la visitante domiciliario(a)?

a. Fecha de la interacción entre padres/madres y niños/as: / /20

b. Fecha de la interacción entre padres/madres y niños/as: / /20 (si se completó)