M3

HERRAMIENTA DE INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA MIECHV

Padre/madre que aparece en la lista

Debe completarse en un plazo de 6 meses a partir de la inscripción del padre

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias: Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del padre/madre:

Nombre del padre/madre que aparece en la lista:

Parte A: detección sistemática de violencia de pareja (IPV)

La violencia de pareja (intimate partner violence, IPV) se refiere a la violencia física, la violencia sexual, el acoso y la agresión psicológica (incluidos los actos coercitivos) por parte de una pareja actual o anterior. Para cumplir con la medición, todos los clientes deben ser examinados para detectar IPV dentro de los 6 meses posteriores a la inscripción, independientemente de la situación de la relación o si se ha identificado IPV previamente.

1.	¿Se completó la herramienta de evaluación de la relación?

Sí, ya se completó → Fecha en la que se completó la herramienta: / /20 → Ir a la pregunta 1a.

1a. Si la respuesta es Sí, resultado de la herramienta de evaluación de la relación:

Puntuación de 20 o más → Ir a la Parte B: Referencia por IPV.

Puntuación de 19 o menos

No, no se completó → Complete la detección sistemática de IPV en una próxima visita, antes de que el cliente alcance los 6 meses después de la inscripción. Luego, complete otro formulario M3 y actualícelo en THEO.

Para cumplir con la medición, se debe proporcionar información de la referencia por IPV al menos una vez si el cliente obtiene una puntuación de 20 o más en la Herramienta de evaluación de la relación durante una detección sistemática del programa MIECHV. Parte B: referencia por IPV

2. Si la puntuación es de 20 o más, ¿proporcionó información sobre derivaciones? *Vea ejemplos a continuación

Sí

No	A los clientes que obtienen una detección sistemática positiva se les debe ofrecer información al menos una vez sobre los servicios de referencia disponibles. La atención se centra en la provisión de información, no en si el cliente recibió servicios de referencia por IPV, ya que un cliente puede no estar preparado/a o no ser capaz de acceder con seguridad a un servicio de referencia. Proporcione información de referencia en la próxima visita y actualice el formulario M3 en THEO: P2. Cambiar selección a “Sí”.

*La información de referencia puede incluir la siguiente:	Programa de defensa contra la violencia doméstica, refugio, o líneas directas	Tarjetas “Mamás saludables, bebés felices”	Opciones de vivienda o servicios de refugio de emergencia	Defensa y asistencia jurídicas	Ayuda en casos de crisis	Grupos de apoyo	Servicios de asesoría para abordar necesidades relacionadas, como la depresión o el consumo de sustancias