M23

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 36 meses

Niño/a que aparece en la lista

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) niño/a:

Nombre del(a) niño/a que aparece en la lista:

Nombre del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

1.	En los últimos 6 meses, ¿ha llevado usted (padre o madre) a su niño/a (que aparece en la lista) al departamento de emergencias por alguna lesión?

Sí (Si la respuesta es Sí, indique el motivo y la fecha)	No

NOTA: Las visitas al departamento de emergencias por enfermedad no deben anotarse

Motivo:	Fecha: / / (mes/día/año)

Motivo:	Fecha: / / (mes/día/año)

Motivo:	Fecha: / / (mes/día/año)

2.	Estado del seguro de salud actual del(a) niño/a:

Sin seguro	Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP)

Seguro privado o del empleador	TRICARE u otra atención médica militar

Plan de Salud de Oregon (OHP)/Medicaid

CAWEM/CAWEM Plus	Otro seguro:

3.	¿Su niño/niña ha acudido atendido su hijo a las siguientes visitas de control?

30 meses:	Sí	No

4.	¿A qué centro de atención médica suele llevar a su niño/a?

Consultorio médico o de enfermería

Departamento de emergencias del hospital

Hospital para pacientes ambulatorios

Centro de salud habilitado a nivel federal (FQHC)

Clínica de salud ubicada en una tienda minorista o MinuteClinic

Otro:

5.	¿Tiene su niño/a una fuente habitual de atención dental?	Sí	No

6.	Durante una semana típica, ¿cuántos días usted (o un familiar) lee, cuenta cuentos o canta canciones a su niño/a?

0–Nunca 1 2 3 4 5 6 7–Todos los días