M11-THEO

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 12 meses

Padre/madre que aparece en la lista

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) padre/madre:

Nombre del(a) madre/padre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

Embarazo:

A. Ingresar en la encuesta M11: ¿La madre está actualmente embarazada? Sí → Ir a la pregunta A1.	No

A1. Ingresar en el Módulo de Embarazo de THEO: Si está embarazada, fecha estimada del parto: / /20

Preguntas sobre la familia:

¿Qué miembros de la familia del(a) (padre/madre que aparece en la lista) prestan o han prestado servicio militar activo o están en la reserva? (Marque todas las opciones que correspondan).

Padre/madre que aparece en la lista	Padre del niño

Cónyuge del(a) padre/madre que aparece en la lista	Madre del niño

Padres o madres del(a) padre/madre que aparece en la lista	Ninguno

Preguntas sobre el padre que aparece en la lista:

2.	¿Otros hijos del padre/madre que aparece en la lista?	Fecha de nacimiento / /20

(Nacido después de la inscripción del padre/amdre y	Fecha de nacimiento / /20

no registrado anteriormente)

3.	Estado civil:

Soltero(a)/nunca se casó	Separado(a)/divorciado(a)/viudo(a)

Casado(a)	No casado(a), pero vive con su pareja

4.	Estado del seguro de salud actual del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Sin seguro	Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP)

Seguro privado o del empleador	TRICARE u otra atención médica militar

Plan de Salud de Oregon (OHP)/Medicaid

CAWEM/CAWEM Plus	Otro seguro:

5.	En los últimos 6 meses, ¿hubo algún día en que no tuvo cobertura de seguro de salud?

Sí	No

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Padre/madre que aparece en la lista

N.º de identificación

6.	Nivel de educación:

Actualmente inscrito en la escuela media	Formación/educación universitaria incompleta

Actualmente inscrito en la escuela secundaria	Diplomatura

Nivel de estudios inferior al secundario	Licenciatura o superior

Título de enseñanza secundaria/Diploma de Educación General (GED)

Certificación o formación técnica

Otro:

7.	Estado actual de la educación/formación:

Estudiante/aprendiz matriculado (a tiempo completo o parcial)	No matriculado

8.	Situación laboral actual

Empleado a tiempo completo	Empleado a tiempo parcial	Desempleado

9.	¿Algún miembro del hogar tiene antecedentes de abuso de sustancias o necesita tratamiento por abuso de sustancias?

Sí	No	Desconocido

10. ¿Algún miembro del hogar consume productos a base de tabaco?

Sí	No	Desconocido

11.	¿Algún miembro del hogar tiene antecedentes de abuso o abandono infantil y de haber recibido servicios de protección, ya sea en la niñez o adultez?

Sí	No	Desconocido

12.	¿(Padre que aparece en la lista), le ha dicho alguna vez un médico o profesional de atención médica que su hijo/alguno de sus hijos tiene algún retraso o discapacidad del desarrollo?

Sí	No	Desconocido

13.	¿Hay alguien en su hogar (incluidos adultos y niños) que haya tenido/tenga un nivel de estudios bajo?

Sí	No

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Padre/madre que aparece en la lista

N.º de identificación

14. El mes pasado, ¿cuáles fueron los ingresos brutos TOTALES DEL HOGAR (de los padres o tutores) procedentes del empleo y de cualquier beneficio que reciba? Toda la información se mantendrá confidencial y no afectará a los servicios que usted (padre/madre) recibe actualmente.

Incluya todas estas fuentes de ingresos:

Cheques de pago o dinero de un trabajo	Beneficios como Asistencia

Temporal para Familias Necesitadas (TANF) o Ingreso	Suplementario de Seguridad (SSI)

Dinero de un negocio, honorarios, dividendos o ingresos por alquileres	Pensión alimenticia

Seguro social, compensación de los trabajadores, seguro por discapacidad, beneficios o pensiones para veteranos

Beneficios de desempleo

$250 o menos

$251-$500

$501-$750

$751-$1,000

$1,001-$1,250

$1,251-$1,500

$1,501-$1,750

$1,751-$2,000

$2,001-$2,250

$2,251-$2,500

$2,501-$2,750

$2,751-$3,000

$3,001 o más

No sabe

14a. Cantidad de adultos en el hogar:	Adultos

14b. Cantidad de niños en el hogar:	Niños

15.	Situación de vivienda actual:

Es propietario o comparte su casa, condominio o apartamento

Alquila o comparte su casa o apartamento

Vive en una vivienda pública

Vive con uno de sus padres o un familiar

Tiene un arreglo de vivienda diferente, pero no es una persona sin hogar

No tiene hogar y comparte vivienda

No tiene hogar y vive en un centro de acogida de emergencia o de transición

No tiene hogar y tiene otro arreglo de vivienda

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Padre/madre que aparece en la lista

N.º de identificación

16.	¿Cuáles son las 2 fechas más recientes en las que se utilizó una herramienta validada de interacción entre padres e hijos (PICCOLO para Early Head Start [EHS]; Chequeo CHEERS (CCI) Herramienta para HFA) con los padres y el visitante domiciliario?

a. Fecha de la interacción entre padres e hijos: / /20

b. Fecha de la interacción entre padres e hijos: / /20

Herramienta para completar a los 12 meses

17.	¿Se completó la herramienta de evaluación de la relación (con la madre)?

Sí, ya se completó → Fecha en la que se completó la herramienta:	/ /20 → Ir a la

pregunta 17a.

17a. Si la respuesta es Sí, resultado de la herramienta de evaluación de la relación:

Puntuación de 20 o más → Ir a la pregunta 17b.

Puntuación de 19 o menos

17b. Si la puntuación es de 20 o más, ¿proporcionó información sobre derivaciones?

Sí

No, el cliente rechazó o no está preparado para una derivación o servicios

No, todavía existe una derivación anterior en curso o el cliente recibe actualmente servicios

No, por otro motivo

No, no se completó → Ir a la pregunta 17c.

17c. Si la respuesta es No, explique por qué no se ha completado la herramienta de evaluación de la relación:

Inquietud previamente identificada

Otro